林佳彥醫師 WFU

2023年12月28日 星期四

晚上會拳打腳踢,到底是什麼疾病?


作者:林佳彥

一位太太描述,她的先生有時晚上會突然大笑,有時像做惡夢般尖叫,有時夢話大聲而清晰,手臂也會無意識地揮舞。




先生則表示,他的手總是放在肚子前面,並做了個手勢來示意。

太太嘟囔道:“那只是你不知道而已。”

病人表現出帕金森氏症的症狀,因此診斷為快速動眼期行為障礙(rapid eye movement sleep behavior disorder, RBD)是合理的。

那麼這種情況究竟是什麼呢?我們通常將其稱為異睡症(parasomnia)。最重要的是要區分這些症狀發生在睡眠的哪一階段,可能是快速動眼期行為障礙(RBD)。

這需要通過電生理檢查來進行金標準診斷,即整夜睡眠多項生理功能檢查(Polysomnography, PSG)。

但由於不是所有醫院的相關科室都配備有此類設備,因此一些病史詢問和相關研究問卷可以幫助進行初步篩檢。


問卷評估快速動眼期行為障礙(RBD),恰當嗎?


一項研究利用問卷來評估是否存在快速動眼期行為障礙(RBD),並以PSG作為確診標準,提出以下問題:

  1. 我有時會做非常生動的夢。是/否
  2. 我的夢境經常包含攻擊性或充滿動作的內容。是/否
  3. 我的夢境內容大多與我夜間的行為相符。是/否
  4. 我知道我在睡覺時手臂或腿會動。是/否
  5. 因此,我曾經(幾乎)傷害到我的床伴或自己。是/否
  6. 在我的夢中,我有或曾經有以下現象:
    1. 說話、大喊、咒罵、大聲笑 是/否
    2. 突然的肢體動作、“打鬥” 是/否
    3. 手勢、復雜的動作,這些在睡眠中無用,例如揮手、敬禮、驅趕蚊子、從床上摔下 是/否
    4. 床邊的物品掉落,例如床頭燈、書本、眼鏡 是/否
  7. 我的動作會讓我醒來。是/否
  8. 醒來後,我大多能很好地記得我的夢境內容。是/否
  9. 我的睡眠經常被打擾。是/否
  10. 我有或曾有神經系統疾病(例如中風、頭部創傷、帕金森症、不寧腿綜合症、嗜睡症、抑鬱症、癲癇、腦部炎症性疾病),是哪種?

在與對照組1(接受PSG檢查的組別確認非RBD)比較時,發現RBD組的平均分數為9.5±2.8分,顯著高於對照組1的4.6±3.0分。

若以5分作為閾值,其敏感性為0.96、特異性為0.56,這意味著敏感度很高,容易發現病例,但不適合用於區分癲癇和夢遊症。

與對照組2(健康組)相比,健康組的平均分數為2.02±1.78分。若以5分作為閾值,其特異性為0.9。

總的來說,雖然使用5分作為閾值可以容易地發現病例,但它不太適合用於某些鑑別診斷。

值得一提的是,夜間發作的癲癇也可能有類似症狀。

非動眼期異睡症(non rapid eye movement parasomnia),包含夜驚症(sleep terror)、睡遊症(somnambulism)和覺醒困惑症(confusional arousals),也都是要靠枕邊人的病史、攝像機錄影才能鑑別診斷的疾病。


參考文獻



2023年12月26日 星期二

極短暫的意識不清合併抽搐,是癲癇嗎?應該怎麼處理?


作者:林佳彥




 一位先生急切地向我講述他太太的病情:

「太太一個月前開始腹瀉後,就出現了頭暈的症狀,每次都是在她去洗手間的時候。」

我詢問道:「這些頭暈發作都是在姿勢改變時發生的嗎?」

他回答:「對,她一坐起來或行走超過五分鐘就會感到頭暈。她現在在家裡每天大概還會腹瀉六次。」

「兩週前她到門診時,血壓只有70/50毫米汞柱,因此她又被收住院了。」

我又問:「她有發燒嗎?有無預兆或發作後的混亂?有心悸或出汗嗎?肚子裡有沒有一股氣感或雞皮疙瘩?有觀察到非自主運動或咬舌嗎?有無發出叫聲?後來有做什麼治療?」

他回答:「她沒有發燒,也沒有您提到的那些症狀。她做了一系列檢查,但症狀沒有改善。使用洗手間時,她多次經歷短暫意識喪失,有時還伴隨幾秒的抽搐。」

「有時她的脖子會向後仰,屁股會向前坐下,每次發作持續約20-30秒,但之後都能迅速恢復意識。她還因此跌倒,造成頭部受傷。」

我解釋說:「抽搐性昏厥需要與癲癇進行鑑別診斷,因為它會伴隨意識喪失和抽搐,常被誤認為癲癇。然而,兩者的機制完全不同。

「癲癇是由於腦神經元同步放電所致,而昏厥則是因為腦部血液供應暫時不足。昏厥的原因可能包括迷走神經、姿態性、心因性或神經性等。」

「持續腹瀉不僅會導致體液不足,還可能引起電解質失衡。如果排除器質性和感染問題,腹瀉本身也可能是自主神經異常的表現。」


如何診斷昏厥


他問:「有沒有什麼診斷方法?」

我回答:「在門診,我們可以測量坐著和站立三分鐘後的血壓。如果收縮壓下降超過20毫米汞柱,舒張壓下降超過10毫米汞柱,就可以診斷為姿態性低血壓。」

「進一步的檢查可以做傾斜床測試。過程會讓您從躺著變成70至90度角站立,約人體1/4到1/5的血液會聚集在腳和骨盆部位,導致心輸出量減少,腦部血液循環不足,模擬臨床上突然起身時的昏厥情況。」




「還有一些自主功能的檢測,比如汗液測試,這與自主神經功能有關,具體取決於醫療機構的設備。」

「當然,我們還會根據其他症狀決定是否需要進行相關檢查,有時須找心臟科排除心臟問題。又比如糖尿病的檢測。」

他又問:「那有什麼治療方法嗎?」


姿態性昏厥的藥物非藥物處理


我解釋:「治療可以分為藥物和非藥物治療。」

「非藥物治療包括使用彈性襪或束腹帶,但要注意上床時拿掉。有建議讓病人靠牆站立,雙腳與牆保持一腳的距離,每天站立10至20分鐘,一到兩次,當然要在安全的環境下進行。」

「飲食方面,如果沒有高血壓問題,可以增加鹽分攝取和多喝水。運動飲料的因為各家水和鹽的比例不同無法一概而論。鹽的攝取量可能需要6至10克,水則是2-3升。」

「喝水後的5-40分鐘內效果最佳,約1.5小時後效果消失。早晨起床時和吃藥前喝500cc水對自主神經病變的病人可能有幫助,但對其他人可能無效。心衰竭患者則不能這樣做,以免造成體液滯留。」

「此外,碳水化合物會顯著增加低血壓的風險,因此要避免突然大量攝取碳水化合物。」

他再問:「那藥物治療呢?」

我回答:「藥物治療是在非必要情況下使用,常見的藥物包括fludrocortisone、midodrine、droxidopa和pyridostigmine。這些藥物有些可能會引起躺臥高血壓或體液滯留。

「像fludrocortisone可能需要較長時間才能見效,長期使用理論上會因為促進礦物皮質素受體(mineralcorticoid receptor agonist)有誘發心衰竭的機會。」

「因為fludrocortisone是類固醇,還可能引起低鉀低鎂等副作用。如果患者仍在腹瀉,需要特別小心,因為可能會引起嚴重的心律不整。」

「大部分的昏厥不太會反覆發作,若是反覆發作的,我想從非藥物的方式著手,再考慮藥物的方式」

他點頭說:「原來如此,聽起來藥物都有一些副作用,那我還是先作檢查,從非藥物的方法嘗試好了,謝謝您。」

望向他們亦步亦趨的背影,我希望我的解釋、檢查和治療能夠讓他們一切安好。


其它文章



2023年12月7日 星期四

一堂課程如何改變一個人 – 網路時代之個人品牌工作坊






用較少的時間,讓較多人認識你


剛上完課後,我與太太、Lucus、和Lucus的太太Nancy一起聚餐。 

Lucus問道:「你今天的課程感想如何?」

我回答說:「我之前已經上過一些新思惟課程,他們的特色就是會有一個實作,教你何釣魚的過程。」 (展示我中午開始做的部落格)

「最棒的是,它節省了我盲目摸索的時間。而且,我覺得這對我們這些剛起步的人很適合;因為沒有人知道你是誰?為什麼要找你?找到你能夠做什麼?怎麼找到你?」

「我覺得部落格只是媒介,個人品牌才是重點。」

Lucus說:「不瞞你,我自己也試過,但做了半年後效果不佳,就放棄了。」

我讚賞說:「哇,這很厲害!我以前想過,但從沒有實際嘗試。你已經有一定的基礎!課程中的一些同學也分享了他們使用的一些平台,很令人印象深刻,自己就像原始人一樣已知用火。」 


怎樣做的好,前輩們知道!


Lucus提出:「我想多了解一些關於版面、廣告和發文頻率的事情。」

我回答:「對,大家都有這樣的疑問。不過,關於發文頻率其實沒有一定,而且劉醫師還有教我們他是如何運用AI ,把一些門診就在講的衛教資訊,快速編寫成一篇文章。但也不必拘泥於量,正確比較重要。」

「廣告的話,他們的建議也是可以避免。最後,劉醫師還教了我們如何避免危險,我覺得這超級重要。」 

我強調:「把可能犯錯的錢省下來,還可以拿去做其他投資!」 

Lucus說:「我覺得有一個部份是要把生硬的衛教內容寫的有趣,這個是我的瓶頸。」

Nancy說:「沒錯,尤其像你是神經內科,大家一定會覺得神經內科到底在做什麼,而且內容應該很艱澀無聊。」

我回答:「沒錯,這也是我需要修煉的課題,也是痛點。劉醫師也有提到,比如當一個善用故事的人;善用標題的寫作者;也要善用社群媒體的力量。」

Lucus評論:「你是我認識的第一個上這種課程的人,聽起來很有趣。」

我說:「而且,蔡校長在課程最後還分享了幾位校友的發展故事。他們是從自己的個性、興趣和愛好出發,我自己覺得剛好對應到《順流致富GPS》裡面提到的創造天才、細節天才、節奏天才、連結天才。

「等於部落格是各人個性能力的延伸,創造了無限的可能性,這令人非常嚮往。」

我們的妻子們一直默默地吃著食物,直到我們暫時停下來,她們才說:「繼續講沒問題,我們已經吃飽了。」 


克服內心的小劇場,演出人生的大劇場


這次的課程,讓我重新認識網路的可敬與可怕,流量可以由一個班級,一個學校的規模,千人演唱會的規模,大到上億。

可以爆紅,但也是雙面刃,可以讓人毀於一旦,所以知道如何避險至關重要。

另外,我自己會想出一些不需要壓力,會擔心別人怎麼看、擔心被說不務正業、擔心有人踢館。

相對的,這也是一個很好的機會和挑戰,可以將份內事情和自己想做的事情都做好,甚至彼此相輔相成。

例如:衛教的資訊可以加快門診的流暢度;教學的資訊可以增加查房的流暢度;整理好的簡歷和文獻可以增加同業之間的信任感。 




回想校長跟我提過的:「人生最精彩的都是起步的時候,如果日後有機會功成名就,回想這一路自己的努力起步,永遠是最開心的,因為自己辛苦克服過!」

很多事不用一開始就很厲害,可以先開始,再變得厲害,如果我從現在開始記錄自己的里程碑,相信未來的我看到也會很欣慰的。


其它文章



2023年12月6日 星期三

讀冊上課



讀書筆記


高產出的本事


新思惟課程




我為什麼要做部落格



神經專欄





如何找到我



我感覺頭部像有電流流過,這是癲癇嗎?






「我感覺頭部像有電流流過,這是癲癇嗎?」
「我眼皮不停地跳,這會是癲癇發作的徵兆嗎?」

雖然不能完全排除這些症狀與癲癇的關聯,但癲癇的表現形式非常多樣,通常不僅僅局限於這些症狀。讓我們來看幾個例子:

52歲的小強從20歲開始有發作。發作通常從左上背部的麻木感開始,逐漸蔓延至左上肢和左臀部,最後影響到左下肢。有時,他還會伴隨意識喪失和手腳的反覆動作。

15歲的小羅從10歲開始有發作。在發作期間,他會出現發愣和嘴角下垂的現象,發作過後左眼的眼皮會不停跳動。過度換氣會誘發發作。

30歲的小可自26歲開始有發作。發作前,她會感到寒毛直豎,隨後出現發楞和對呼喚無反應的狀態,有時伴隨嘴巴咀嚼的動作。

5歲的妮妮從10歲開始有發作,表現為雙側複雜的動作,如踢腿、掙扎和騎自行車般的動作。她在晚上睡覺時特別容易發作,一晚可能多次發作。

10歲的小明從8歲開始有發作,小明突然感到視野中出現了閃爍的光點,隨後他的眼睛不由自主地向一側偏斜。這種發作通常非常短暫。在這次發作之後,他的父母注意到小明的視力似乎暫時受到了影響。

28歲的小英從13歲開始有發作。在早上刷牙時,她有時會因手部抽搐而甩掉牙刷或漱口杯。偶爾,她會經歷全身性的發作,突然出現的閃光可能會引起抽搐。

20歲的小蘭從8歲開始有發作。在發作期間,她情緒不穩定,意識模糊。在這種狀態下,她會睜大眼睛盯著前方,動作變慢,偶爾會出現雙上肢輕微的抽搐、嘴巴抖動,以及軀幹的抽動和震顫。

這些例子展示了癲癇的多樣性,包括局部發作、全面性發作,以及非抽搐性的癲癇重積(Non-convulsive status epilepticus)。


需要做些什麼檢查


腦電圖(腦電波)在某種程度上可以提供幫助,但如果錄製時間太短,或者癲癇的放電點太深,神經元放電量不足,腦電圖可能無法顯示出癲癇樣的放電波。

因此,即使腦電圖上看不到癲癇樣放電波,也不能完全排除癲癇的可能。

值得注意的是,即使腦電圖顯示出癲癇樣放電波,也不一定意味著患有癲癇。這是因為需要將癲癇樣放電波與良性的尖銳腦波區分開來。

此外,一定比例的無症狀人群的腦部也可能顯示出癲癇樣放電波。


腦電圖聽起來好不可靠,那應該如何診斷癲癇?


實際上,腦電圖只是診斷過程中的輔助工具,但它的價值仍然不可替代。除了重複進行腦電圖檢查外,目擊者的觀察也非常重要。

在確保患者安全並處於復甦姿勢後,可以進行以下操作:

使用手機錄影。




記錄發作時間。

觀察患者的眼睛、頭部最初轉向的方向、嘴巴是否有動作、舌頭是否被咬傷、是否有大小便失禁,以及四肢的姿勢,是伸直還是呈現跳動抽動的彎曲姿勢。

雖然這些步驟聽起來有些繁瑣,但使用手機錄影是最簡便、最有效的方式,可以幫助醫生進行診斷。

希望這些資訊能幫助癲癇患者及其家屬更好地處理這種狀況!


如何找到我



2023年12月5日 星期二

如何找到我

 
作者:林佳彥

以下是我的門診時間
禮拜五,在門診後棟
禮拜六,初診多等候久




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