林佳彥醫師: 我可以打通血路的藥物嗎？TNK (Tenecteplase)治療

2024年6月15日 星期六

我可以打通血路的藥物嗎？TNK (Tenecteplase)治療

 
作者：林佳彥




「醫師啊，我爸爸中風一天了，聽人家說有通血路的藥可以打，你趕快幫他打一打！」一位心急如焚的大姐在急診室內哀求道。

我無奈地回答：「大姐，我非常了解妳一定很擔心爸爸的情況，但是中風治療是要在時間內的，超過時間打可能會有危險！」

話雖如此，從以前的3小時內注射，到現在選擇性的4.5小時內注射，選擇性的24小時注射的日子已經不遠。


引言


缺血性腦中風（Ischemic Stroke）是指由於腦血管阻塞導致血流受阻，引起腦部缺血，進而引發腦細胞損傷的一種疾病。傳統上，靜脈溶栓治療（如使用Alteplase）需在中風發作後4.5小時內進行，以獲得最佳療效。然而，近期研究顯示，使用Tenecteplase（TNK）可能在延長的治療時間窗內同樣有效。


TRACE-III 試驗概述


發表在2024/6/14 NEJM 的TRACE-III 試驗旨在評估Tenecteplase在無法進行動脈取栓術（EVT）的情況下，在中風發作後4.5至24小時內的療效和安全性。

  1. 研究人群: 年齡≥18歲，有大血管阻塞（內頸動脈/中大腦動脈）且具可挽救腦組織的中風患者。
  2. 對照組: 未接受IV安慰劑，而是接受研究人員酌情選擇的抗血小板治療。
  1. 主要結果:
    1. 90天內無殘障（mRS 0-1）: 相對風險[95% CI] = 1.37 [1.04-1.81]
    2. 90天內死亡率: 無顯著差異：TNK組13.3%，標準治療組13.1%
    3. 36小時內症狀性顱內出血: TNK組3.0%，標準治療組0.8%，相對風險 [95% CI] = 3.82 [0.82–17.87]
    4. 72小時內重大神經學改善: TNK組16.0%，標準治療組6.0%。
  2. 次群組分析顯示，TNK在以下特定族群中顯示出潛在好處：
    1. 年齡<80歲:相對風險 [95% CI] = 1.29 [0.97–1.71]
    2. 男性: 相對風險 [95% CI] = 1.42 [1.03–1.95]
    3. NIHSS得分<10或≥10: 均有一些趨勢顯示出潛在好處
    4. 症狀發作至治療時間>9.0至24.0小時: 相對風險 [95% CI] = 1.44 [0.96–2.17]
    5. 中大腦動脈M1段和M2段阻塞: M1段相對風險 [95% CI] = 1.43 [0.95–2.15]; M2段RR [95% CI] = 1.89 [0.94–3.82]


TRACE-III 試驗的局限性


  1. 未雙盲: 對照組未接受IV安慰劑，而是接受抗血小板治療，而TNK組也未接受口服安慰劑。
  2. 排除能進行動脈取栓術的患者。
  3. 試驗在中國進行: 參與者中風嚴重程度相對較輕，東亞人以動脈粥狀硬化為主，而非像西方人有更高的心房顫動盛行率。

與其他超過現行4.5小時時間窗試驗的比較


  1. TIMELESS 試驗 (Tenecteplase [TNK])
    1. 主要針對4.5至24小時後有大血管阻塞（內頸動脈/中大腦動脈）的中風患者，雙盲研究，近8成有接受動脈取栓，發現TNK與安慰劑相比，在改善功能性結局方面無顯著差異。
  2. EXTEND 和 WAKE-UP 試驗 (Alteplase)
    1. EXTEND 試驗: 針對4.5至9小時或醒來時中風患者，用電腦斷層灌流照影及Rapid [智慧判讀系統]發現使用Alteplase的患者在90天內達到mRS 0-1的機會更高，調整後的相對風險 [95% CI]: 1.44 [1.01–2.06]。sICH發生率較高，OR [95% CI]: 7.22 [0.97–53.5]。
    2. WAKE-UP 試驗: 使用磁振照影FLAIR-DWI mismatch 作為選擇標準，代表<4.5小時，發現使用Alteplase的患者在90天內達到mRS 0-1的機會更高，風險比 [95% CI]: 1.62 [1.17–2.23]。sICH發生率較高，OR [95% CI]: 4.95 [0.57–42.87]。


結論


這些研究表明，Tenecteplase可能在延長的治療時間窗內對缺血性腦中風患者具有潛在好處，特別是無法立即進行動脈取栓術的患者。然而，需注意症狀性顱內出血的風險增加。未來應進一步研究以確定這些療法的最佳應用範圍和條件。

雖然這些治療可能帶來潛在的好處，但會增加龐大的醫療負擔。對於照顧的家屬也是沉重的精神負荷，有些要在半夜的時候做出是否施打血栓溶解劑、接受手術、甚至開顱手術的重大抉擇。

半夜啟動腦中風治療還需要多個部門協調合作，包括檢傷、急診護理師、急診醫師、神經科醫師、放射科師、放射科醫師、檢驗室、手術團隊、麻醉科醫師及重症團隊的介入。

預防醫學應是更重要的方向，包括控制三高、不吸菸、飲食均衡、良好睡眠、多運動、保持適當體重等。這些預防措施能大大減少中風的發生風險，而不是僅依賴後續的急救手段。我們應該慶幸有這些真正的「通血路」急救手段來幫助那些漏網之魚，但更應該著眼於預防中風的發生。


其他文章