作者：林佳彥
一位先生急切地向我講述他太太的病情：
「太太一個月前開始腹瀉後，就出現了頭暈的症狀，每次都是在她去洗手間的時候。」
我詢問道：「這些頭暈發作都是在姿勢改變時發生的嗎？」
他回答：「對，她一坐起來或行走超過五分鐘就會感到頭暈。她現在在家裡每天大概還會腹瀉六次。」
「兩週前她到門診時，血壓只有70/50毫米汞柱，因此她又被收住院了。」
我又問：「她有發燒嗎？有無預兆或發作後的混亂？有心悸或出汗嗎？肚子裡有沒有一股氣感或雞皮疙瘩？有觀察到非自主運動或咬舌嗎？有無發出叫聲？後來有做什麼治療？」
他回答：「她沒有發燒，也沒有您提到的那些症狀。她做了一系列檢查，但症狀沒有改善。使用洗手間時，她多次經歷短暫意識喪失，有時還伴隨幾秒的抽搐。」
「有時她的脖子會向後仰，屁股會向前坐下，每次發作持續約20-30秒，但之後都能迅速恢復意識。她還因此跌倒，造成頭部受傷。」
我解釋說：「抽搐性昏厥需要與癲癇進行鑑別診斷，因為它會伴隨意識喪失和抽搐，常被誤認為癲癇。然而，兩者的機制完全不同。
「癲癇是由於腦神經元同步放電所致，而昏厥則是因為腦部血液供應暫時不足。昏厥的原因可能包括迷走神經、姿態性、心因性或神經性等。」
「持續腹瀉不僅會導致體液不足，還可能引起電解質失衡。如果排除器質性和感染問題，腹瀉本身也可能是自主神經異常的表現。」
如何診斷昏厥
他問：「有沒有什麼診斷方法？」
我回答：「在門診，我們可以測量坐著和站立三分鐘後的血壓。如果收縮壓下降超過20毫米汞柱，舒張壓下降超過10毫米汞柱，就可以診斷為姿態性低血壓。」
「進一步的檢查可以做傾斜床測試。過程會讓您從躺著變成70至90度角站立，約人體1/4到1/5的血液會聚集在腳和骨盆部位，導致心輸出量減少，腦部血液循環不足，模擬臨床上突然起身時的昏厥情況。」
「還有一些自主功能的檢測，比如汗液測試，這與自主神經功能有關，具體取決於醫療機構的設備。」
「當然，我們還會根據其他症狀決定是否需要進行相關檢查，有時須找心臟科排除心臟問題。又比如糖尿病的檢測。」
他又問：「那有什麼治療方法嗎？」
姿態性昏厥的藥物非藥物處理
我解釋：「治療可以分為藥物和非藥物治療。」
「非藥物治療包括使用彈性襪或束腹帶，但要注意上床時拿掉。有建議讓病人靠牆站立，雙腳與牆保持一腳的距離，每天站立10至20分鐘，一到兩次，當然要在安全的環境下進行。」
「飲食方面，如果沒有高血壓問題，可以增加鹽分攝取和多喝水。運動飲料的因為各家水和鹽的比例不同無法一概而論。鹽的攝取量可能需要6至10克，水則是2-3升。」
「喝水後的5-40分鐘內效果最佳，約1.5小時後效果消失。早晨起床時和吃藥前喝500cc水對自主神經病變的病人可能有幫助，但對其他人可能無效。心衰竭患者則不能這樣做，以免造成體液滯留。」
「此外，碳水化合物會顯著增加低血壓的風險，因此要避免突然大量攝取碳水化合物。」
他再問：「那藥物治療呢？」
我回答：「藥物治療是在非必要情況下使用，常見的藥物包括fludrocortisone、midodrine、droxidopa和pyridostigmine。這些藥物有些可能會引起躺臥高血壓或體液滯留。
「像fludrocortisone可能需要較長時間才能見效，長期使用理論上會因為促進礦物皮質素受體(mineralcorticoid receptor agonist)有誘發心衰竭的機會。」
「因為fludrocortisone是類固醇，還可能引起低鉀低鎂等副作用。如果患者仍在腹瀉，需要特別小心，因為可能會引起嚴重的心律不整。」
「大部分的昏厥不太會反覆發作，若是反覆發作的，我想從非藥物的方式著手，再考慮藥物的方式」
他點頭說：「原來如此，聽起來藥物都有一些副作用，那我還是先作檢查，從非藥物的方法嘗試好了，謝謝您。」
望向他們亦步亦趨的背影，我希望我的解釋、檢查和治療能夠讓他們一切安好。
