我可以打通血路的藥物嗎？TNK (Tenecteplase)治療

 

作者：林佳彥

「醫師啊，我爸爸中風一天了，聽人家說有通血路的藥可以打，你趕快幫他打一打！」一位心急如焚的大姐在急診室內哀求道。

我無奈地回答：「大姐，我非常了解妳一定很擔心爸爸的情況，但是中風治療是要在時間內的，超過時間打可能會有危險！」

話雖如此，從以前的3小時內注射，到現在選擇性的4.5小時內注射，選擇性的24小時注射的日子已經不遠。

引言

缺血性腦中風（Ischemic Stroke）是指由於腦血管阻塞導致血流受阻，引起腦部缺血，進而引發腦細胞損傷的一種疾病。傳統上，靜脈溶栓治療（如使用Alteplase）需在中風發作後4.5小時內進行，以獲得最佳療效。然而，近期研究顯示，使用Tenecteplase（TNK）可能在延長的治療時間窗內同樣有效。

TRACE-III 試驗概述

發表在2024/6/14 NEJM 的TRACE-III 試驗旨在評估Tenecteplase在無法進行動脈取栓術（EVT）的情況下，在中風發作後4.5至24小時內的療效和安全性。

1. 研究人群: 年齡≥18歲，有大血管阻塞（內頸動脈/中大腦動脈）且具可挽救腦組織的中風患者。
2. 對照組: 未接受IV安慰劑，而是接受研究人員酌情選擇的抗血小板治療。

1. 主要結果:
1. 90天內無殘障（mRS 0-1）: 相對風險[95% CI] = 1.37 [1.04-1.81]
2. 90天內死亡率: 無顯著差異：TNK組13.3%，標準治療組13.1%
3. 36小時內症狀性顱內出血: TNK組3.0%，標準治療組0.8%，相對風險 [95% CI] = 3.82 [0.82–17.87]
4. 72小時內重大神經學改善: TNK組16.0%，標準治療組6.0%。
2. 次群組分析顯示，TNK在以下特定族群中顯示出潛在好處：
1. 年齡<80歲:相對風險 [95% CI] = 1.29 [0.97–1.71]
2. 男性: 相對風險 [95% CI] = 1.42 [1.03–1.95]
3. NIHSS得分<10或≥10: 均有一些趨勢顯示出潛在好處
4. 症狀發作至治療時間>9.0至24.0小時: 相對風險 [95% CI] = 1.44 [0.96–2.17]
5. 中大腦動脈M1段和M2段阻塞: M1段相對風險 [95% CI] = 1.43 [0.95–2.15]; M2段RR [95% CI] = 1.89 [0.94–3.82]

TRACE-III 試驗的局限性

1. 未雙盲: 對照組未接受IV安慰劑，而是接受抗血小板治療，而TNK組也未接受口服安慰劑。
2. 排除能進行動脈取栓術的患者。
3. 試驗在中國進行: 參與者中風嚴重程度相對較輕，東亞人以動脈粥狀硬化為主，而非像西方人有更高的心房顫動盛行率。

與其他超過現行4.5小時時間窗試驗的比較

1. TIMELESS 試驗 (Tenecteplase [TNK])
1. 主要針對4.5至24小時後有大血管阻塞（內頸動脈/中大腦動脈）的中風患者，雙盲研究，近8成有接受動脈取栓，發現TNK與安慰劑相比，在改善功能性結局方面無顯著差異。
2. EXTEND 和 WAKE-UP 試驗 (Alteplase)
1. EXTEND 試驗: 針對4.5至9小時或醒來時中風患者，用電腦斷層灌流照影及Rapid [智慧判讀系統]發現使用Alteplase的患者在90天內達到mRS 0-1的機會更高，調整後的相對風險 [95% CI]: 1.44 [1.01–2.06]。sICH發生率較高，OR [95% CI]: 7.22 [0.97–53.5]。
2. WAKE-UP 試驗: 使用磁振照影FLAIR-DWI mismatch 作為選擇標準，代表<4.5小時，發現使用Alteplase的患者在90天內達到mRS 0-1的機會更高，風險比 [95% CI]: 1.62 [1.17–2.23]。sICH發生率較高，OR [95% CI]: 4.95 [0.57–42.87]。

結論

這些研究表明，Tenecteplase可能在延長的治療時間窗內對缺血性腦中風患者具有潛在好處，特別是無法立即進行動脈取栓術的患者。然而，需注意症狀性顱內出血的風險增加。未來應進一步研究以確定這些療法的最佳應用範圍和條件。

雖然這些治療可能帶來潛在的好處，但會增加龐大的醫療負擔。對於照顧的家屬也是沉重的精神負荷，有些要在半夜的時候做出是否施打血栓溶解劑、接受手術、甚至開顱手術的重大抉擇。

半夜啟動腦中風治療還需要多個部門協調合作，包括檢傷、急診護理師、急診醫師、神經科醫師、放射科師、放射科醫師、檢驗室、手術團隊、麻醉科醫師及重症團隊的介入。

預防醫學應是更重要的方向，包括控制三高、不吸菸、飲食均衡、良好睡眠、多運動、保持適當體重等。這些預防措施能大大減少中風的發生風險，而不是僅依賴後續的急救手段。我們應該慶幸有這些真正的「通血路」急救手段來幫助那些漏網之魚，但更應該著眼於預防中風的發生。

其他文章

醫師為何要幫我檢驗 HLA-B*1502基因型？

作者：林佳彥

「為了避免嚴重過敏造成史蒂芬強生症候群，我會驗一下HLA-B*1502基因型」

「醫師那是什麼，可以跟我解釋一下嗎？」

「史蒂芬強生症候群，甚至毒性脫皮是很嚴重的過敏症狀，可能要住到燒傷加護病房，而HLA-B*1502基因，跟你要使用的藥物有關，這邊是有關的解釋」

什麼是 HLA-B*1502？

HLA-B*1502 是人體內的一種特定基因，屬於人類白細胞抗原（HLA）系統的一部分。這個基因與免疫系統有關，負責協助辨識外來物質，進而保護身體免受感染。然而，研究發現，HLA-B*1502 基因的特定變異與某些藥物的不良反應有直接關聯。

HLA-B*1502 與藥物反應

HLA-B*1502 基因的攜帶者在使用特定藥物，特別是抗癲癇藥物卡巴氮平（Carbamazepine)時，可能會面臨嚴重的皮膚不良反應，稱為史蒂文斯-強森症候群（Stevens-Johnson Syndrome, SJS）或毒性表皮壞死症（Toxic Epidermal Necrolysis, TEN）。這些反應雖然罕見，但一旦發生，可能會致命。因此，了解自己是否攜帶 HLAB1502 基因變異，對於避免這些嚴重不良反應非常重要。

卡巴氮平的適應症

卡巴氮平適用於治療癲癇、三叉神經痛、腎原性尿崩症和雙極性疾患。

研究重點

1. Taiwan SJS Consortium在 2011年NEJM的研究：
1. 台灣在實施HLA-B*1502基因篩查政策後，Carbamazepine引起的SJS/TEN發病率顯著降低。
2. 在4855名參與者中，未發現任何HLA-B*1502陰性的受試者在服用Carbamazepine後發展成SJS/TEN。
2. Tangamornsuksan等人2013年 在JAMA Dermatology的研究：
1. HLA-B*1502基因型與Carbamazepine誘發的SJS/TEN之間有強烈關聯。在亞裔人群中，這一關聯特別明顯。
2. 白種人或日本種族/族裔中，沒有SJS或TEN患者攜帶HLA-B*1502基因型。
3. Chen 等人2014年在Neurology研究：
1. HLA-B*1502基因篩查政策對抗癲癇藥物使用和嚴重皮膚反應的影響進行了評估。研究顯示，政策實施後Carbamazepine處方比例顯著下降，SJS/TEN發病率降低。
4. Chang 等人2023年在Epilepsia 研究：
1. 自2010年台灣推行 HLA-B*1502 基因檢測補助政策以來，卡巴氮平引起的嚴重皮膚不良反應（SJS/TEN）的發生率顯著降低。研究顯示，在2011年至2017年間，卡巴氮平的使用率從7%降至4%，而 HLA-B*1502基因檢測的普及率顯著提高，有效預防了嚴重過敏反應的發生​​。

誰需要檢驗 HLAB1502？

計劃使用卡巴氮平的患者：特別是亞洲人群，因為這個基因變異在亞洲人中的攜帶率較高。

已有 SJS 或 TEN 病史的患者：了解自己是否攜帶這個基因變異，可以幫助醫生選擇其他更為安全的藥物。

家族中有 SJS 或 TEN 病史的人：即使自己未曾經歷過這些反應，了解基因狀況仍然有助於預防潛在的風險。

如何進行 HLA-B*1502 檢驗？

HLA-B*1502基因檢測是一項簡單的血液檢查，通常在進行藥物治療前進行。醫生會取少量血液樣本送至實驗室進行分析。檢測結果通常在幾天內就可以得到。

健保給付與檢驗紀錄

健保給付有限制，因此請務必記錄好自己的檢驗結果。否則，若換醫院並需要使用卡巴氮平而沒有過去的檢驗紀錄，可能會被要求重複自費檢驗。詳情請參考此頁面。

其他抗癲癇藥物與 HLAB1502 的關聯：

根據Tham等人2024年在Pharmacogenetics and Genomics的統合分析研究

1. Carbamazepine（卡巴氮平）與 HLAB1502 有強烈關聯，風險比（OR）為 26.3​​（95% 信賴區間 21.4–32.4）​​。
2. Oxcarbazepine（奧卡西平） 也與 HLAB1502 有強烈關聯，風險比（OR）為 29.23（95% 信賴區間 10.71–79.79）​​。
3. Lamotrigine 與 HLAB1502 的風險比為 2.55（95% 信賴區間 1.29–5.04）​​。
4. Phenytoin（苯妥英） 與 HLAB1502 的風險比為 3.00（95% 信賴區間 1.65–2.47）​​。
5. Phenobarbital（苯巴比妥） 與 HLAB1502 的關聯性不顯著，可能由於樣本量有限，風險比（OR）為 2.89（95% 信賴區間 0.36–22.97）​​。

結論

了解並檢測 HLA-B*1502 基因變異，是現代醫療中個體化治療的重要一步。特別是對於需要使用卡巴氮平或有相關病史的患者，這項檢測能夠幫助預防嚴重不良反應，因此，若您或您的家人計劃使用這些藥物，請務必諮詢醫生並考慮進行 HLA-B*1502 基因檢測。

附註：常見相關藥物的英文中文商品名

1. Carbamazepine（卡巴氮平）
1. Tegretol（癲通錠）
2. Tegol（癲妥錠）
3. Carpine（卡賓錠）
2. Lamotrigine
1. Lamictal（樂命達）
2. Lamta tablets（癲躂）
3. U-Chu lamogin tablets（癲癇樂美錠）
4. Latrigine tablets（樂平癲錠）
5. Lamotrix tablets（樂默妥寧錠）
6. Lamofree ER tablets（樂癲活持續釋放膜衣錠）
3. Oxcarbazepine（奧卡西平）
1. Trileptal（除癲達）
2. Neutrol F.C. tablets（癲合膜衣錠）
4. Phenobarbital（苯巴比妥）
1. Phenobarbital tablets "U.L."（苯巴比妥錠）
2. Phenobarbital "T.F." injection（惠腦必達注射液）
3. Phenobarbital tablets "JOHNSON"（苯巴比特魯錠）
4. Phenobarbital tablets "F.Y."（苯巴比特魯錠）
5. Phenobarbital tablets "Y.Y."（苯巴比特魯錠）
6. Rumil tablets （陸眠兒錠）
5. Phenytoin（苯妥英）
1. Dilantin kapseals （癲能停膠囊）
2. Phenytoin tablets "Johnson" （苯妥英錠）
3. Phenytoin tablets "VPC"（苯乙內醯脲錠）
4. Aleviatin tablets（阿雷彼阿慶錠）
5. Aleviatin injection（阿雷彼阿慶注射液）

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